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医保知识讲座——73课件

更新时间:2019-08-13

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  医保知识讲座 部分政策自付 定义:指按医保政策需先自付一部分再 进入统筹计算 ? 内容:乙类药品国产先自付10%,合资 自付20%,进口30%,特检自付30%,特 治20%。 ? 医保分类 城镇职工医疗保险 ? 城镇居民医保 ? 生育保险 ? 离休干部医疗保险 ? 工伤保险 ? 新农合 ? 需要了解的几个医保概念 个人自付、统筹支付 起伏线 完全政策自付、部分政策自付 比例自付 封顶线 特检、特治 大病医疗 个人自付 起付线 ? 政策自付:完全自付、部分自付 ? 比例自付 ? 起付线 ? ? ? ? ? 起伏线:简称“门槛费”,指医疗保险统筹支付的起 付标准。在此标准下医药费由个人自付,超过此标准 才进入统筹基金支付 省医保:每年度只第一次 住院有900元,长沙县第一次 住院900元,第二次450元,第三次270元 市医保:每年度第一次住院900元,第二次450元,第 三次270元 城镇居民医保:长沙市:每年度只第一次 住院700元; 长沙县:每次400元。 新农合:700元 完全政策自付 定义:指医保政策不予支付的费用 ? 内容:包括超出医保支付的床位费、医保目录 以外的药物及诊疗项目、空调费、电话费、院 外会诊费、救护车费、陪护费、钢丝床、自愿 购一次性物品如便器、口表、中单、香港挂牌正版正挂更新。某些一次 性或限额外材料如起搏器、支架超限额部分、 腰托、颈托、电按摩、无痛胃镜、肠镜、镇痛 泵等 ? 比例自付 进入医保统筹计算的费用,病人个人还 需自付一定的比例。 ? 分段计算 ? 医保中心不同,自付比例不同 ? 在职、退休、公务员的自付比例不同 ? 医保中心系统根据个人信息设置好的 ? 进入统筹计算费用的计算方法 ? 医疗总费用—政策自付(完全自付+部分 自付)—起付线 进入统筹分段计算自付比例 ? 省医保 16-20万 6% 4% 4.8% 1% 4.8% 1% 0-1万 1—16万 1、在职 12% 8% 公务员 7% 3% 2、50岁-退休 7.2% 4. 8% 公务员 5% 1% 3、退休 7.2% 4.8% 公务员 3% 1% 进入统筹分段计算自付比例 ? 市医保 8-20万 6% 4% 4.8% 1% 0—1万 1—8万 1、在职 12% 8 % 公务员 7% 3% 2、退休 7.2% 4.8% 公务员 3% 1% 封顶线 定义:一个年度内住院医疗费用最高限 额(剔除完全自负部分);超过部分由 个人承担 ? 省、市医保基本医疗:20万 ? 市城镇居民医保:非从业居民6万,未成 年人10万 ? 长沙县居民医保:报销费用居民5万,未 成年人7万 ? 新农合:5万元 ? 特检、特治 特检:CT、TCD、MRI、骨密度、胃肠 镜、14碳、心电监护、血氧饱和度、麻 醉监测、彩超、心脑血管造影术、 ? 特治:高压氧、康复治疗、机械辅助呼 吸、监护室床位费、介入治疗、各种腔 镜治疗等 ? 特检自付30%,特治自付20% ? 一、基本医疗保险相关政策规定 ? 基本上是与各医保中心所签协议内容 急诊抢救有关规定 参保人员住院前72小时内发生的不间断的急诊 抢救费用以及经急诊抢救无效死亡的医疗费可 列入报销范围。非抢救类急诊发生的费用不列 入报销范围,可由个人帐户支付 ? 急诊抢救费用先由参保人员全额垫付,住院后 三天内(不要等到出院才来),带医保手册、 急诊留观病历、医疗费用票据(背面有科主任 签名)、药物清单到医保科经医保科审核后, 到住院科入帐,相关票据复印存档,经办人员 签名盖章后将急诊费用转入预交款。跨院抢救 费在住院终结后到医保中心报帐 ? 大病医疗 参保职工每年由单位或个人一次性向医 保中心交纳每人90元,用于支付在这一 年确因病情危重及抢救病人医疗费用超 过基本医疗封顶线万)的医疗费用。省、市医保最高均 可用20万 ? 进入大病不需要申请,也不是每个参加 了大病医保的病人住院时都可以用那么 多费用,完全是根据病情需要 ? 参保病人入院要求 参保病人住院凭《住院证》、? 医保手册 ? 、身份证,到住院科办理入院手续。 ? 医保结算处在入院两天内确认其是否享 受医保待遇,并在医保系统内登录,传 输;对不能享受医保待遇者及时告之科 室,科室马上告诉病人。 ? 参保病人入院后 接诊医生应核对参保病人? 医疗保险手册 ? 、《身份证》、完善《住院通知单》, 发现与所持证件不符者应及时报告医保 科。 ? 不能出现 “冒名顶替住院”和“挂床住 院”、“虚构病历资料或故意将自费项 目的费用转为统筹支付费用”等套取医 保基金等违规现象。一旦发现所有损失 由科室和个人负责。 ? 严格掌握入、出院标准 不得将不符合住院条件的参保人员收住院(包括可在 门诊完成的检查和治疗),入院时间与前次住院出院 时间不得少于28天,(急诊、恶性肿瘤放化疗除外) ? 因特殊情况需在28内再次住院时(包括转院),医生 必须当天(最迟不超过2天)填写再住院申请表,提出 接收理由报医保科及医保中心审批,审批通过前按自 费住院,通过后改医保。 ? 各科室不得无故推诿参保病人,不得以控制指标为由 将未达出院标准参保病人催赶出院或自费住院,对符 合出院标准的参保病人及时办理出院手续。 ? 基本医疗保险用药管理 ? ? ? ? 基本医疗保险用药实行报销范围管理,基本参照《湖 南省基本医疗保险和工伤保险用药范围操作手册 (2011年版)》 报销范围分西药、中成药、中草药三个部分和甲、乙 两个类别 凡“甲类药品”所发生的费用,按基本医疗保险的规 定支付;凡“乙类药品”所发生的费用,先由参保人 员自付一定的比例(5-30%),再按基本医疗保险的规 定支付 原则上只使用医保目录范围内的药品,同等疗效药品 中应先选择价格较低的品种,甲类药品要占30%。凡 超出报销范围所发生的费用由参保人员全额自付 自费项目签字同意 ? 医生应以降低参保病人个人负担为


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